Bệnh viện Đa Khoa Long An – Tận tâm-Chuyên nghiệp-Chất lượng-Tin cậy

If you aren’t a patient, you don’t type on register form, please! Thank you!
1. Họ tên người đăng ký (bắt buộc nhập vào)

2. Nếu Chọn đối tượng không có thẻ BHYT thì không nhập số thẻ BHYT
Có thẻ BHYTKhông có thẻ BHYT
Nếu chọn Có thẻ BHYT thì BẮT BUỘC nhập số thẻ BHYT, Nhập số thẻ BHYT đủ 15 ký tự (bắt buộc nhập vào)

3. Yêu cầu liên hệ qua: (bắt buộc nhập vào), Yêu cầu phải nhập Số ĐT hoặc Email theo lựa chọn
Số điện thoạiEmail
4. Số điện thoại
5. Địa chỉ Email

6. Tiêu đề yêu cầu (khám bệnh hoặc khám bệnh theo yêu cầu hoặc tư vấn sức khỏe)

7. Ngày giờ hẹn khám:(Ví dụ: muốn khám lúc 10 giờ 15 ngày 01 tháng 08 năm 2020 thì ghi là 01/08/2020 10g15 )

8. Triệu chứng:(Ví dụ: Bị ho, đau bụng, ăn không tiêu…)

9. Diễn tả chi tiết theo yêu cầu, (Phòng khám, bác sĩ …): (Ví dụ: Muốn khám Phòng khám Nội tiêu hóa 1. BS Đào. …)

Chúng tôi sẽ liên lạc với quý khách qua số điện thoại của quý khách