Bài viết chuyên môn

VAI TRÒ CỦA VITAMIN VÀ CÁC KHOÁNG CHẤT TRONG QUẢN LÝ ĐAU

DS Võ Ngọc Minh Thư – Khoa Dược

Tại Hoa Kỳ, đau mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến người dân tìm đến các biện pháp điều trị, tình trạng này gây ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe và tinh thần của bệnh nhân, có thể khiến người bệnh suy nhược. Dựa trên Khảo sát phỏng vấn sức khỏe Quốc gia năm 2019, khoảng 1/5 số người trưởng thành ở Hoa Kỳ gặp các cơn đau vào hầu hết các ngày hoặc hàng ngày. Việc quản lý đau một cách hợp lý đang ngày càng được quan tâm do hậu quả và các vấn đề của việc lạm dụng và quá liều opioid. Khi các thuốc được kê đơn không làm giảm cơn đau hoặc không dễ dàng tiếp cận được, người bệnh sẽ tìm kiếm các liệu pháp điều trị thay thế. Năm 2011, đau mạn tính được ghi nhận gây hao tổn kinh phí từ 560 tỷ đến 635 tỷ đô la mỗi năm, trong đó chi phí liên quan trực tiếp đến chăm sóc sức khỏe bệnh nhân chỉ chiếm từ 261 tỷ đến 300 tỷ đô la.

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa đau là “Một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm hoặc tương tự với những tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của các mô”. Theo định nghĩa, tình trạng đau của người bệnh và các phương pháp điều trị tối ưu tương ứng tùy thuộc vào cách phân loại đau. Có bốn cách phân loại đau phổ biến dựa trên cơ chế sinh lý bệnh (đau cảm thụ hoặc đau thần kinh), thời gian (cấp tính hoặc mạn tính), căn nguyên (ác tính hoặc không ác tính) hoặc vị trí giải phẫu. Mục tiêu của việc điều trị bất kỳ loại đau nào là cải thiện chất lượng cuộc sống, chức năng hoạt động và sự thoải mái của người bệnh.

Trong suốt 3 thập kỷ qua, cách tiếp cận và quản lý đau đã trở thành một lĩnh vực trọng tâm chính. Vào những năm 1990, việc đánh giá và điều trị đau không đầy đủ được coi là một tình trạng y tế khẩn cấp và xem như “dấu hiệu quan trọng thứ 5” (ngoài 4 dấu hiệu sinh tồn chính: nhiệt độ, mạch, hô hấp và huyết áp). Với nỗ lực trong việc quản lý đau và sự xuất hiện của các sản phẩm thuốc mới, việc kê đơn opioid rộng rãi đã dẫn đến một cuộc “khủng hoảng opioid” toàn cầu. Để giải quyết tình trạng này, các nghiên cứu và hướng dẫn điều trị đã xác định các phương thức quản lý đau thay thế. Hầu hết các hướng dẫn điều trị gần đây và các báo cáo thực hành ca lâm sàng tốt đã khuyến cáo quản lý đau theo hướng cá thể hóa, đa mô thức và toàn diện bao gồm thuốc, liệu pháp phục hồi, thủ thuật can thiệp, phương pháp tiếp cận hành vi – sức khỏe cũng như trị liệu hỗ trợ và tích hợp. Tuy nhiên, hạn chế của các tài liệu này là thiếu bàn luận về vai trò của vitamin và khoáng chất trong việc quản lý đau. Theo một cuộc khảo sát được thực hiện vào năm 2002, hơn một phần ba số người Mỹ sử dụng trị liệu hỗ trợ và thay thế. Bởi các dược sĩ thường là những nhân viên y tế có thể đưa ra những tư vấn ban đầu về thuốc không kê đơn khi người bệnh tìm đến các giải pháp điều trị y tế nhằm giải quyết tình trạng đau. Do đó, nhận thức về vai trò có thể có của các tác nhân này trong việc quản lý đau đóng vai trò quan trọng.

ĐAU THẦN KINH

Tổ chức IASP định nghĩa đau thần kinh là “đau do tổn thương hoặc bệnh của hệ thần kinh giao cảm”. Tình trạng này có thể do một số căn nguyên bao gồm đái tháo đường, ung thư, nghiện rượu mạn tính, nhiễm vi rút herpes zoster, tổn thương dây thần kinh, nhiễm độc thuốc và các tổn thương hệ thần kinh trung ương như tai biến mạch máu não, chấn thương tủy sống và bệnh lý đa xơ cứng. Các chiến lược điều trị đầu tay bằng thuốc hiện nay bao gồm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenalin (venlafaxin và duloxetin), thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống co giật (gabapentin và pregabalin). Với bản chất phức tạp của đau thần kinh và sự đa dạng của các triệu chứng, tỷ lệ đau thần kinh có thể lên tới 10% dân số, do đó nhu cầu về các phương pháp điều trị mới ngày càng tăng kéo theo sự chú ý nghiên cứu về bổ sung vitamin.

Vitamin B12 

Các mô hình thực nghiệm trên động vật đã chỉ ra một số cơ chế tác dụng của vitamin B12 giúp giảm đau thần kinh ở người (BẢNG 1). Một tổng quan hệ thống gần đây gồm 325 bài báo cho thấy các nghiên cứu chỉ ra sử dụng vitamin B12 có hiệu quả nhất trong điều trị bệnh thần kinh ngoại biên là đau thần kinh sau zona (PHN), bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường và bệnh lý thần kinh ngoại biên liên quan đến rượu. Tổng quan không ghi nhận nghiên cứu bác bỏ công dụng của vitamin B12 đối với chứng đau thần kinh.

Bảng 1. Một số cơ chế được đề xuất dựa trên mô hình thực nghiệm trên động vật của vitamin B12 với tác dụng giảm đau thần kinh 

·         Vitamin B12 có tác động tích cực đến việc tái tạo các tế bào thần kinh thông qua phát triển các sợi trục, tốc độ dẫn truyền thần kinh và sự biệt hóa tế bào Schwann.

·         Vitamin B12 có thể ức chế tổng hợp enzym COX (cyclooxygenase) và prostaglandin.

·         Vitamin B12 làm giảm nồng độ homocystein trong máu, qua đó thúc đẩy quá trình tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh (noradrenalin và 5-hydroxytryptamin) có thể có vai trò giảm đau

·         Vitamin B12 có thể ức chế cảm giác đau thông qua TRPV1 (kênh cation không chọn lọc có chủ yếu ở các neuron cảm thụ đau), hoạt tính của TRPV1 giảm khi tiếp xúc với với nhiệt, acid và capsaicin.

Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường: Tăng đường huyết (và tăng lipid máu) làm tăng sản xuất các gốc oxy hóa hoạt động (ROS), các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) và các loại đường không hòa tan như sorbitol. Các sản phẩm này gây ra tổn thương tế bào và tạo môi trường tiền viêm, đặc biệt ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh ngoại vi. Mặc dù việc sử dụng vitamin B12 cho bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có xu hướng tăng, nhưng bằng chứng ủng hộ là không đầy đủ vì hầu hết các thử nghiệm nghiên cứu thiếu thời gian theo dõi hoặc cỡ mẫu chưa đủ lớn và không có nhóm giả dược (placebo) để so sánh. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu trong số này tập trung vào việc sử dụng bổ sung vitamin B12 có phối hợp với các thuốc gabapentinoid (gabapentin, pregabalin) và các vitamin nhóm B khác, do đó gây hạn chế cho việc đánh giá hiệu quả đơn lẻ của vitamin B12.

Đau thần kinh sau zona (PHN): PHN là cơn đau dai dẳng kéo dài trên 4 tháng sau phát ban của bệnh zona do vi rút Herpes zoster gây ra. Tình trạng viêm gây ra bởi vi rút làm xơ hóa các sợi trục thần kinh khiến chúng hoạt động phóng điện một cách tự phát, ngẫu nhiên và biểu hiện phản ứng không tương xứng với các kích thích, dẫn đến tăng nhạy cảm ở các cơ quan ngoại vi và có cảm giác đau cả khi không có kích thích gây đau (chứng loạn cảm giác), có khả năng gây đau kéo dài kể cả khi không còn tổn thương mô. Năm thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng được đưa vào tổng quan hệ thống cho thấy vitamin B12 rất hữu ích (dù được sử dụng đơn trị liệu hay đóng vai trò là liệu pháp bổ trợ) đối với PHN không phụ thuộc vào vị trí biểu hiện cơn đau.

Bệnh thần kinh ngoại biên liên quan đến rượu: Sự thiếu hụt vitamin do nghiện rượu mạn tính dẫn đến các biến chứng hủy myelin của các tế bào thần kinh ngoại vi và làm chậm dẫn truyền thần kinh do nhiễm độc thần kinh gây ra bởi rượu. Các triệu chứng thường đối xứng và xa, bao gồm dị cảm, chuột rút, yếu và đau. Bổ sung vitamin trong trường hợp này sẽ giúp giảm các biến chứng đó. Việc bổ sung vitamin B12 có thể mang lại lợi ích trong việc cải thiện cơn đau.

Kẽm

Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu (CIPN) chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết cơ chế có thể liên quan đến sự thoái hóa sợi trục do tiếp xúc lâu dài với các tác nhân hóa trị liệu. Một nguyên nhân có thể là do sự gia tăng các gốc oxy hóa tự do (ROS) từ các thuốc hóa trị liệu, vì vậy việc sử dụng các chất chống oxy hóa để điều trị hoặc ngăn ngừa CIPN đang được tiếp tục nghiên cứu. Bảng câu hỏi dựa trên Nghiên cứu về Chế độ ăn uống, Tập luyện, Lối sống và Tiên lượng Ung thư (DELCaP) đã cho thấy mối tương quan giữa việc sử dụng vitamin tổng hợp với giảm tỷ lệ mắc CIPN ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-III có sử dụng doxorubicin, cyclophosphamid và paclitaxel. Tuy nhiên nguy cơ giảm đáng kể tỷ lệ mắc CIPN không có ý nghĩa thống kê ở nhóm chỉ bổ sung một loại vitamin. Một nghiên cứu trên mô hình chuột với CIPN gây ra bởi paclitaxel đã ghi nhận có sự giảm nhạy cảm đau tại chỗ phụ thuộc vào liều lượng sau khi dùng kẽm trong tối đa 4 ngày. Nghiên cứu này cho thấy sự bổ sung kẽm ngoại sinh có tác dụng ức chế TRPV1 (một protein vận chuyển cation không chọn lọc), do đó ngăn chặn sự nhạy cảm do paclitaxel gây ra đối với các thụ thể ngoại vi. Nghiên cứu Pathways cho thấy phụ nữ bắt đầu sử dụng kẽm và các chất chống oxy hóa khác sau khi được chẩn đoán có nguy cơ mắc CIPN cao hơn người không được chẩn đoán từ 2 đến 3 lần trong 6 tháng theo dõi. Như vậy, cần có các nghiên cứu sâu hơn về việc sử dụng kẽm để điều trị CIPN trước khi có bất kỳ thay đổi nào đối với các khuyến cáo điều trị.

Vitamin E

Vitamin E, là một chất chống oxy hóa tan trong dầu quan trọng. Mối liên quan giữa vitamin E và vai trò của các gốc oxy hóa tự do (ROS) trong đau thần kinh vẫn đang được nghiên cứu. Năm 2006, một nghiên cứu trên mô hình chuột đã kết luận rằng sử dụng vitamin E – tiêm một lần duy nhất, liều cao (0,1, 1 hoặc 5 g/kg, không có liều tương đương ở người do sự khác biệt về tỷ lệ chuyển hóa giữa các loài) hoặc liều thấp lặp lại hàng ngày (50 hoặc 100 mg/kg, tương đương với 3g ở người nặng 60kg)  làm giảm các biểu hiện liên quan đến loạn cảm đau cơ học. Tương tự như kết quả của nghiên cứu DELCaP, một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III trên bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng hóa chất (gây độc thần kinh) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc CIPN bất kể có sử dụng vitamin E hay không. Các nhà nghiên cứu nhận thấy có sự giảm nhẹ thời gian đau thần kinh ở những bệnh nhân dùng 400 mg vitamin E hai lần mỗi ngày; tuy nhiên, họ cũng lưu ý rằng liều lượng như vậy có thể quá thấp để đạt được lợi ích đáng kể. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng so sánh việc bổ sung vitamin E với giả dược (placebo) như là liệu pháp bổ trợ cho phác đồ điều trị đau chuẩn ở bệnh thần kinh do đái tháo đường đã đưa ra kết luận vitamin E có hiệu quả trong việc giảm một số cơn đau, nhưng không ghi nhận sự cải thiện về chất lượng cuộc sống.

ĐAU MẠN TÍNH

Theo IASP, đau mạn tính là “cơn đau dai dẳng hoặc tái phát trong hơn 3 tháng.” Các nguyên tắc về việc điều trị đau thần kinh và đau mạn tính có thể tương tự nhau, vì một số dạng đau thần kinh có thể trở thành đau mạn tính. Các lựa chọn điều trị ưu tiên hàng đầu là các biện pháp không dùng thuốc (chế độ ăn uống, tập thể dục, thay đổi hành vi, lối sống) và kê đơn thuốc giảm đau không opioid. Tuy nhiên, do tính chất của đau mạn tính, nhiều bệnh nhân đã được kê đơn opioid. Đau mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây mất khả năng hoạt động ở người Mỹ trưởng thành, do đó các phương pháp điều trị thay thế cũng được thúc đẩy đáng kể, bao gồm việc nghiên cứu về vitamin và khoáng chất.

Vitamin C

Sự thiếu hụt vitamin C (nồng độ trong huyết tương <11 µmol/L) biểu hiện của chứng đau cơ liên quan đến bệnh Scorbut và đau khớp ở đầu gối, cổ tay và mắt cá chân do chảy máu từ lòng mạch vào các mô cơ xương. Sự thiếu hụt vitamin này rất hiếm xảy ra ở các nước phát triển (<6% ở Mỹ), đối tượng bị ảnh hưởng chủ yếu là các bệnh nhân người cao tuổi, bệnh nhân ung thư và các bệnh nhân nặng. Việc sử dụng vitamin C đã được chứng minh là có hiệu quả nhất định trong việc quản lý đau.

Hội chứng đau cục bộ phức hợp (CRPS): Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đã chứng minh rằng việc bổ sung vitamin C làm giảm tỷ lệ mắc CRPS ở bệnh nhân phẫu thuật cổ tay và mắt cá chân, với liều lượng hiệu quả nhất là 0,5 g trở lên mỗi ngày. Mức liều này cũng được dùng dự phòng viêm xương khớp ở những bệnh nhân có phẫu thuật thay thế khớp, những bệnh nhân này sau đó đều không mắc CRPS.

Bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp: Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có lượng vitamin C trung bình thấp hơn khoảng một nửa so với những người khỏe mạnh. Một nghiên cứu ghi nhận tổng số cơn đau ở một bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giảm sau khi truyền vitamin C liều cao hai lần mỗi tuần. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân viêm xương khớp sử dụng canxi ascorbat 1g đường uống mỗi ngày cho thấy mức độ giảm đau chỉ bằng 50% so với khi dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Điều đó cho thấy ở những bệnh nhân có bệnh xương khớp, việc dùng vitamin C đường tiêm mang lại hiệu quả hơn so với đường uống.

Đau do phẫu thuật chỉnh hình: Vitamin C có tác dụng điều tiết đến sự hình thành xương và collagen. Một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân mắc bệnh Paget xương cho thấy có tình trạng đau có cải thiện sau khi uống vitamin C 3g/ngày trong 2 tuần. Tuy nhiên, so với điều trị bằng calcitonin, hiệu quả giảm đau của vitamin C trên bệnh lý này thấp hơn.

Đau thần kinh sau zona (PHN): Nồng độ vitamin C trong huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh Zona thấp hơn nhiều so với người khỏe mạnh và điều này làm tăng nguy cơ bị đau sau Zona (PHN). Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng cho thấy sử dụng vitamin C đường tiêm làm giảm tỷ lệ mắc PHN và giảm đau kéo dài.

Đau do ung thư: Bệnh nhân ung thư thường có nhu cầu vitamin C cao và lưu lượng tuần hoàn thấp hơn những người khỏe mạnh. Các nghiên cứu dựa trên bảng câu hỏi kiểm tra chất lượng cuộc sống cho thấy tình trạng đau đã cải thiện đáng kể (> 30%) sau khi dùng vitamin C theo đường uống hoặc đường tiêm.

Giảm nhu cầu về opioid: Bệnh nhân sử dụng opioid giảm các triệu chứng cai nghiện khi dùng kèm vitamin C. Một vài nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân này cần dùng opioid (tính tương đương theo morphin) ít hơn so với những bệnh nhân không sử dụng cùng vitamin C.

Vitamin D

Sự thiếu hụt vitamin D có liên quan đến một số nguyên nhân gây đau mạn tính, bao gồm bệnh đái tháo đường típ 1, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, thiếu máu cơ tim cục bộ, ngã, gãy xương, trầm cảm và ung thư. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy mối liên quan giữa sự thiếu hụt vitamin D với bệnh hồng cầu hình liềm, đau khớp do ức chế men aromatase, đau đầu, PHN, đau ở bệnh nhân dùng opioid liều cao, và các loại đau cơ xương khớp và đau do phẫu thuật chỉnh hình. Trong những trường hợp này, mức độ đau và sử dụng opioid được báo cáo gia tăng ở những bệnh nhân có sự thiếu hụt nồng độ vitamin D trong máu. Ngoài tác dụng đối với xương và nội tiết tố, vitamin D còn điều hòa các phản ứng viêm qua trung gian hệ miễn dịch mắc phải. Tương tự như việc bổ sung vitamin C, việc sử dụng vitamin D trong những trường hợp này ngăn ngừa cơn đau liên quan đến sự thiếu hụt vitamin (<30 nmol/L) và ít có tác dụng ở những bệnh nhân đã có đủ lượng vitamin D cần thiết. Hiện tại chưa có đủ bằng chứng để thay đổi các khuyến nghị liên quan đến việc bổ sung vitamin D, do đó cần tiến hành nhiều nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

Magie

Magie là một chất đối kháng với các thụ thể tạo điện thế N-methyl-D-aspartate. Khi gắn vào các thụ thể này, magie có tác dụng giảm kích thích đau bằng cách ngăn ngừa và làm giảm tình trạng quá mẫn cảm với cơn đau. Magie làm giảm sự hưng phấn thần kinh cơ do có tác dụng đối kháng với canxi trong giải phóng acetylcholin. Để xem xét điều chỉnh thay đổi các khuyến nghị đối với việc giảm đau, cần tiến hành các nghiên cứu bàn luận kỹ hơn về vấn đề này trước khi đưa ra quyết định. Tuy nhiên sử dụng magie cho các trường hợp sau đây đã được ghi nhận và hứa hẹn nhiều tiềm năng tích cực

Đau liên quan đến phẫu thuật (Perioperative): Một tổng quan hệ thống phân tích dữ liệu từ 27 thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấy việc sử dụng magie tác dụng toàn thân (tiêm/truyền tĩnh mạch) trong suốt quá trình gây mê của bệnh nhân có thể làm giảm đau sau phẫu thuật mà không làm tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi. Phác đồ điều trị thông thường với liều nạp từ 30 mg/kg đến 50 mg/kg sau đó là liều duy trì từ 6 mg/kg đến 20 mg/kg mỗi giờ. Magie cũng có liên quan đến làm tăng ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật cũng như giúp hạn chế lượng thuốc gây mê và opioid cần sử dụng. Thuốc không có hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt tử cung, phẫu thuật thoát vị bẹn, và phẫu thuật suy giãn tĩnh mạch. Tuy nhiên, đáng chú ý là các nghiên cứu đưa ra kết quả này chỉ sử dụng magie một liều duy nhất thay vì sử dụng liều nạp kết hợp với truyền liên tục.

Chứng đau nửa đầu: Sự giảm nồng độ magie huyết đã được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc chứng đau nửa đầu, tuy nhiên căn nguyên của tình trạng này vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Kết quả bổ sung magie không đồng nhất trong việc ngăn ngừa và điều trị chứng đau nửa đầu giữa các bệnh nhân. Nguyên nhân có thể do sự khác biệt trong dạng bào chế, liều lượng và cách dùng magie cũng như phân loại đau nửa đầu.

Đau cơ xơ hóa: Bệnh nhân bị đau cơ xơ hóa có nồng độ magie huyết thấp và lượng magie hấp thu cũng thấp. Bổ sung magie được cho là có lợi vì vitamin này làm giảm nồng độ chất P, có liên quan đến việc giảm đau do đau cơ xơ hóa.

PHN: Magie sulfat tiêm tĩnh mạch với liều 30 mg/kg trong 30 phút được chứng minh là làm giảm hoặc hết hoàn toàn cơn đau ở bệnh nhân sau zona (PHN). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng magie có hiệu quả tương tự như ketamin trong việc giảm đau liên quan đến đau sau zona (PHN), tuy nhiên cần tiến hành nhiều nghiên cứu hơn trước khi đưa ra khuyến nghị magie sulfat là một lựa chọn trong điều trị.

CIPN: Một nghiên cứu năm 2004 ghi nhận việc truyền canxi và magie (Ca2+/Mg2+) trước và sau khi dùng oxaliplatin có thể ngăn ngừa sự phát triển của CIPN. Các phân tích gộp và tổng quan hệ thống đưa ra các kết quả không nhất quán. Mặc dù hiệu quả của các vitamin này chưa được khẳng định rõ ràng, nhưng việc sử dụng các dịch truyền này đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng.

 KẾT LUẬN

Đau là một tình trạng sức khỏe phức tạp, có tác động khác nhau trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau. Mặc dù một số liệu pháp dược lý, thuốc nhằm quản lý đau tương đối sẵn có, tuy nhiên không có một phác đồ điều trị chung nào phù hợp cho tất cả các bệnh nhân. Vitamin và khoáng chất có thể là một lựa chọn thay thế giúp giảm đau, đặc biệt đối với chứng đau thần kinh và đau mạn tính. Mặc dù bằng chứng ủng hộ việc sử dụng vitamin và khoáng chất còn hạn chế, các dược sĩ vẫn cần phát huy vai trò tư vấn giúp bệnh nhân đưa ra quyết định có cơ sở về việc sử dụng các chất này.

 

Theo: canhgiacduoc.org.vn/

Nguồn: https://www.uspharmacist.com/article/vitamins-and-minerals-for-pain-management 

Trả lời

viTiếng Việt